Застрахованные по дмс это

Содержание

Дмс для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

Застрахованные по дмс это

Некоторые компании предлагают своим сотрудникам расширенный социальный пакет, в котором предусмотрено добровольное медицинское страхование. Этот полис позволяет получать более качественное лечение. Но к сожалению, не все пользуются им, так как сотрудники не знают, что такое ДМС, не догадываются о всех возможностях.

Что такое ДМС и для чего он нужен

Добровольное медицинское страхование предоставляется работодателем. Оно отличается от обязательного тем, что включает в себя расширенный список медицинских услуг. Добровольное страхование регламентировано законом «Об организации страхового дела в РФ» и законом «О медицинском страховании граждан в РФ».

Оно не бесплатное, за него нужно платить страховой компании, но оплачивает страховку не застрахованный, а работодатель.

Страховка распространяется сразу на всех сотрудников, а не на одного, но каждый имеет свой личный полис ДМС. Чаще он предоставляется работникам, работающим в компании больше 1 года, в которых работодатель уверен.

Страховка не дешевая, поэтому выдавать ее стажерам или людям, которые только недавно трудоустроились, нет смысла.

Работодатель сам выбирает набор услуг, которые будет покрывать медицинская страховка. Если он хочет сэкономить деньги, то может заказать программу с ограниченным покрытием. Но в любом случае владелец полиса имеет право на лечение и диагностику не только в государственных больницах, но и частных клиниках, рассчитывать на более высокое качество обслуживания.

В системе ДМС есть 3 субъекта: организация, СК и персонал. Страхователем выступает предприятие, на котором работают люди. У него заключен договор со страховой компанией. Каждому сотруднику выдается медицинский полис, с которым он должен обращаться в клинику в случае болезни или других проблем со здоровьем.

Примечание! Все условия ДМС прописаны в страховой программе. Она содержит информацию об учреждениях, куда можно обращаться за бесплатным лечением.

Как работает медицинская страховка? Страховым случаем является обращение человека в больницу за медицинской помощью при болезни или травме. Страховщик оплачивает сотруднику только лечение по показаниям врача. Если человек обратился в больницу для обследования с профилактической целью, то рассчитывать на компенсацию не стоит. Придется платить из своего кармана.

Важно! Страховщик может частично оплатить лечение, если сумма за него превышает стоимость, указанную в страховом договоре.

Плюсы и минусы ДМС

ДМС открывает перед сотрудниками и работодателями новые возможности.

Фирмы таким образом показывают свою заботу о персонале, повышают свою привлекательность и конкурентоспособность, создают улучшенные условия труда. Это возможность привлечь к себе высококвалифицированные кадры.

Организациям также выгодно оформлять ДМС для работников и с финансовой точки зрения. За счет уменьшения прибыли снижаются налоги.

Что дает ДМС сотрудникам? Они получают такие выгоды:

  • возможность лечиться в частных центрах и получать качественное обслуживание;
  • покупать лекарства по скидке;
  • проходить обследование на современном точном оборудовании;
  • бесплатно сдавать дорогостоящие анализы;
  • не стоять в очередях;
  • лечиться на дому;
  • проходить реабилитацию в санаториях или специализированных курортных лечебницах;
  • лечиться в стационаре, находясь в отдельной палате со всеми удобствами;
  • получать профессиональную стоматологическую помощь;
  • быстро проходить медосмотры.

Благодаря качественному и правильному лечению, рабочий быстрее выздоравливает и приступает к работе, увеличивая прибыль компании.

Плюсом страхования также является ДМС для родственников. Действие полиса может распространяться на детей и супругов. Но такие привилегии для родственников требуют больших затрат от работодателя, поэтому включаются в программу редко. Преимущественно эта опция используется для дополнительной стимуляции ценных кадров.

Недостатком страхования работников является тот факт, что человек не может выбрать учреждение, с которым не сотрудничает СК.

Перечень медицинских услуг

Если фирма предлагает своим сотрудникам ДМС, то нужно уточнить, что оно покрывает. В целом, список может выглядеть так:

  • вызов скорой помощи или врача на дом;
  • амбулаторно-поликлиническое лечение;
  • диагностика;
  • процедуры;
  • услуги семейного врача;
  • стоматология;
  • экстренная госпитализация;
  • стационарное лечение;
  • санаторно-курортное оздоровление;
  • иммунопрофилактика.

СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом. За те лекарства, которые пациент «выпишет» себе сам, придется платить самостоятельно.

Медстраховка может иметь множество подводных камней, касающихся не только перечня услуг, но и кратности обращения в больницу. Например, бывает такое, что бесплатно полисом предусмотрено только 2-3 консультации врачей за год. За остальные посещения нужно будет платить или идти в государственную больницу по ОМС.

Еще одним исключением может стать вид болезни, с которым сотрудник обратится в клинику. Если у пациента онкологическое заболевание, гепатит или сахарный диабет, то ему не стоит рассчитывать на бесплатную помощь. Лечение на бесплатной основе будет предоставлено лишь в случае угрозы жизни.

Как оформить

Процедура коллективного медицинского страхования достаточно трудоемкая. В первую очередь, она должна быть предусмотрена трудовым или коллективным договором, которые действуют на предприятии.

К выбору СК нужно подойти ответственно, выбрать лучшую. Перед заключением договора необходимо запросить лицензию и разрешительную документацию, удостовериться, что она работает в соответствии с законом, а также оценить страховщика по таким критериям:

  • рейтинг в реестре СК;
  • отзывы клиентов;
  • история страховых выплат;
  • сеть клиник;
  • стоимость страховых услуг.

После того, как работодатель определится с СК, можно оформлять ДМС для сотрудников. Для этого необходимо подать письменное заявление (образец).

Помимо него, страховщику нужно предоставить все регистрационные и учредительные данные фирмы, список сотрудников, которые будут страховаться.

Необходимо также определиться с программой медицинского страхования. От нее будут зависеть суммы страховых выплат.

Одновременно с этим, в организации должен быть издан приказ о добровольном медицинском страховании для работающих. Далее издается локальный нормативный акт, каждый работник ознакамливается с условиями и расписывается в реестре.

После заключения договора с СК, сотрудники должны забрать свои полисы у страховщика. Они дополнительно будут проинформированы обо всех условиях страхования.

Выбор программы

СК предлагают организациям программы, предназначенные для:

  • руководителей;
  • менеджеров среднего звена;
  • простых работников.

Чем выше должность, тем больший объем услуг.

Заключение договора с СК

Работодатель заключает договор с СК от имени персонала. В нем должна содержаться такая информация:

  • поименный список сотрудников;
  • страховая сумма на получение медицинских услуг;
  • срок действия договора;
  • порядок выплаты страховых взносов и компенсаций;
  • обязанности и права всех субъектов (страховщика, страхователя и застрахованных лиц).

Заключить соглашение можно в СК «МТС», «СОГАЗ», «Росгосстрах», «АльфаСтрахование», «ВСК», «ВТБ» и других.

Примечание! Страховка действует 1 год. Застрахованный может лечиться на сумму от 10 до 310 тыс., в зависимости от тарифного плана.

Стоимость

Рассчитать стоимость ДМС достаточно просто. Для этого нужно знать количество сотрудников и выбранную программу. В среднем, страхование одного работника обходится в пределах 6-10 тыс. руб. Чем больше услуг содержится в программе, тем дороже обходится полис.

Примечание! СК предлагают фирмам снижение стоимости ДМС с каждым новым застрахованным сотрудником.

Заключая страховое соглашение на 1 год, фирма получает налоговые льготы. Взносы являются расходами компании, выплачиваются из прибыли предприятия. При расчете они учитываются в размере 6% от заработной платы. Из общей суммы взносов не берется ЕСН и НДФЛ. Во время расчетов работодатели руководствуются регламентом статьи 17 ФЗ№1499-1.

Если сотрудник проходил санаторно-курортное лечение, то фирма также освобождается от уплаты НДФЛ. Что касается страхования родственников, то работодатель не получает никаких дополнительных налоговых льгот, поэтому неохотно заказывает эту дополнительную услугу.

Как пользоваться ДМС

В страховой компании или на коллективном собрании расскажут, как пользоваться ДМС. Если наступил страховой случай, нужно обратиться в поликлинику, имея при себе полис.

Примечание! Если бесплатно получить медицинские услуги по ДМС не получается, можно воспользоваться ОМС.

Чтобы проверить, в какое учреждение можно обратиться, необходимо зайти в «Личный кабинет» на сайте СК. У сотрудника есть возможность не только уточнить всю необходимую информацию, но и записаться на прием.

Как получить компенсацию

Выплаты страховых взносов в денежном эквиваленте ждать не стоит. Процесс выглядит так:

  • застрахованное лицо обращается в лечебное учреждение, получает необходимую медицинскую помощь;
  • страховая компания согласовывает с больницей стоимость лечения, выставляется счет, который оплачивается безналичным способом;
  • предприятие платит СК.

Однако при покупке лекарственных препаратов, выписанных по рецепту врача, выплаты можно получить наличными. Но желательно заранее проконсультироваться со страховым агентом.

Действует ли полис после увольнения

После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.

Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.

Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.

При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор.

Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы.

Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.

Источник: https://gidpostrahoe.ru/zhizn-i-zdorove/dms/chto-takoe-dms-dlya-sotrudnikov.html

Источник: https://zen.yandex.com/media/gidpostrahovke/dms-dlia-sotrudnikov-organizacii-chto-eto-takoe-i-chto-ono-daet-kak-oformit-kak-polzovatsia-polisom-5dbc04efddfef600af70bdbb

Полис ДМС – что это такое, в чем выгода и как его получить

Застрахованные по дмс это

Полис ДМС – это объект желаний многих измученных бесплатной медициной россиян.

Возможность получать услуги в собственноручно выбранном медцентре, не сидеть в очередях и лечиться у действительно квалифицированных специалистов делает добровольное страхование чуть ли не самой популярной составляющей соцпакета.

Состоятельные люди покупают полисы и на свои деньги. О том, что же такое ДМС, чем оно отличается от бесплатной государственной медицины, как выбрать полис, сколько он стоит и на что нужно обращать внимание при выборе – в нашей статье.

Что такое ДМС

ДМС расшифровывается как Добровольное Медицинское Страхование – это вариант страховки, которая дает возможность пользоваться указанными в купленном полисе услугами государственных и частных клиник бесплатно и максимально оперативно. Страховым случаем является возникшая необходимость обратиться в лечебное учреждение и подтвержденные врачами медицинские показания. Застрахованный человек имеет право в пределах страховой суммы:

  • получить лечение в стационарных или амбулаторных условиях;
  • пройти необходимые диагностические обследования;
  • проконсультироваться у узких специалистов
  • получить услуги экстренной медпомощи;
  • получить стоматологические услуги;
  • получить санаторно-курортное лечение;
  • получить лекарства, транспортные услуги и другие дополнительные сервисы, предусмотренные полисом ДМС.

В конкретном полисе может быть целый набор услуг, а могут присутствовать только некоторые направления медпомощи – от этого зависит стоимость страховки.

В рамках ДМС страхуются расходы граждан на медобслуживание, а также недополученные из-за болезни доходы.

В России первые полисы ДМС появились в 1991 году после принятия нового закона о медицинском страховании. Тогда застрахованного прикрепляли к определенной поликлинике или больнице (поначалу только к государственным, поскольку других не было).

Если сумма страховки полностью не исчерпывалась за период страхования, деньги возвращались к тому, кто покупал полис. Этой схемой стали пользоваться работодатели, которые таким образом уходили от налогов (средства ДМС не подлежат налогообложению). С 1995 года законодатель прикрыл эту лазейку: возвращать неизрасходованные деньги стало невозможно.

Примерно с того же периода существенно жестче стали требования к страховым компаниям в отношении оплаты полисов ДМС.

В 2000-х годах система добровольного медстрахования начала активно развиваться в направлении расширения услуг, предлагаемых застрахованным. Более индивидуальным стал подход к клиентам. Быстрое расширение сети платных медицинских центров и клиник привело к значительному росту качества обслуживания по полису ДМС.

Чем ДМС отличается от ОМС

Добровольное медицинское страхование существенно отличается от обязательного медицинского страхования (ОМС), существующего в России.

В рамках ОМС каждый житель страны получает полис, дающий право на бесплатные базовые медицинские услуги – с ним мы прикрепляемся к поликлинике строго по месту прописки, идем к участковому терапевту, когда заболели, встаем на очередь к узким специалистам, лечимся малоэффективными препаратами в многоместной палате (а то и в коридоре) стационара. Или можем без обезболивания вылечить простой кариес самыми дешевыми стоматологическими материалами, если сумеем взять талончик. Отдельным счастливчикам удается получить по полису ОМС высокотехнологичное лечение – один раз в несколько лет, когда подойдет очередь. Поскольку перечень госгарантий, которые оплачиваются государством, ограничен, постоянно приходится за всё доплачивать: покупать более эффективные лекарства, платить за визит к врачу медцентра, поскольку “бесплатный” специалист постоянно в отпуске/на учебе/в декрете/отсутствует, приобретать анестезию для удаления зуба и так далее.

Полис ДМС избавляет от лишних хлопот: по нему можно посещать врача в той клинике, которую вы выбираете сами, делать ЭКГ или УЗИ на современном аппарате, а не ХХ века выпуска, не сидеть в очередях, не стоять с ночи за талончиком, получать полный спектр обслуживания, например, по лечению зубов – качественными материалами и по актуальной медицинской технологии. О необходимости доплаты за те или иные услуги по ДМС вас ставят в известность еще при заключении договора, и вы уже сами выбираете, нужны вам дополнительные манипуляции или нет.

Причина такой разницы – в разных принципах обязательного и добровольного медстрахования. Для наглядности представим их в виде таблицы:

ПараметрыДобровольное медицинское страхованиеОбязательное медицинское страхование
Инициатива заключения договораПроявляет покупатель полисаВ обязательном порядке, услуги оказываются по умолчанию и всем без исключения
Источник оплаты полисаСредства покупателя полисаСредства внебюджетного государственного фонда, куда отчисляются деньги с зарплаты каждого официально трудоустроенного россиянина
Кто определяет условия страхованияСтраховая компанияГосударство (отдельным законом)
Спектр услугШирокий, покупатель полиса может выбирать варианты обслуживания самостоятельно – как при выборе полиса, так и в процессе его использования. Полный перечень услуг прописан в договоре.Ограниченный федеральной программой госгарантий, только самые массовые услуги, пользователь не влияет на перечень услуг. Программа госгарантий составлена в общих формулировках, из-за чего периодически возникает недопонимание между пациентом и медучреждением относительно набора предоставляемых услуг.
Права застрахованногоЧетко прописаны в договоре, страховая компания оказывает информационную поддержку клиенту.Общие права получателей госгарантий по ОМС. Пациенту приходится самому искать нормативную базу, чтобы отстаивать свои права, часто это приходится делать через обращения в суд или в государственные контролирующие органы.

Личный опыт:

Живу в Санкт-Петербурге, оформила полис ДМС в Альфастраховании на работе (для корпоративных клиентов страховка выгоднее – больше список медучреждений и дешевле намного).

Предложили 4 категории – чем дороже, тем больше поликлиник и больниц, в которые по ОМС в жизни не попадешь.

Можно было докупить отдельные услуги из других наборов, если в выбранный они не входят, тоже удобно.

Стоматологический блок брать не стала, потому что он дорогой, а обычный кариес в него не входит. У меня зубы здоровые, пульпитов не ожидается и протезировать ничего пока не надо. На руки выдали пластиковую карточку – похожую на современный полис ОМС, только цвет другой.

За 4 месяца я прошла всю диагностику, которую позволял полис, пролечилась у двух специалистов. Очень удобно, что к врачам попадаешь сразу, не надо по месяцу ждать.

И не в своей замызганной поликлинике, а в нормальном медцентре. За это время пришлось два раза вызывать на дом терапевта, один раз звонила поздно вечером, врач пришла в первой половине следующего дня. Открыла больничный лист, закрывала я этот лист в медцентре рядом с домом, без всяких очередей. Деньги, уплаченные за полис, окупились уже сейчас, а он еще 2 месяца действовать будет.

Как финансируется ДМС

Добровольное медицинское страхование оплачивается аналогично любой системе страхования: покупатели полисов в течение срока их действия или единовременно уплачивают страховые взносы.

В свою очередь, страховщик, на счету у которого аккумулируются эти деньги, имеет право вкладывать их в различные финансовые инструменты – ценные бумаги, например. Получаемые от использования средств проценты идут на финансирование услуг в рамках полисов ДМС, а также составляют прибыль страховой компании.

Формы добровольного медицинского страхования

Есть две основные формы медстрахования на добровольной основе:

Индивидуальное (личное) ДМС

Такие продукты составляют в 2018 году примерно 10% от всего портфеля ДМС в российских страховых компаниях и не слишком популярны у страховщиков. Гражданин оформляет полис на себя или на членов своей семьи (по отдельности на каждого).

Такое страхование чаще всего используется официально безработными (но неофициально хорошо зарабатывающими) гражданами, а также при выезде за рубеж.

Иногда самостоятельно страхуются люди со специфическими заболеваниями, которые лишь в небольшой мере охватываются программой госгарантий при ОМС.

Коллективное ДМС

Офомляется работодателем на сотрудников компании, являясь частью соцпакета и формой мотивации персонала. Может включать как полное покрытие стоимости медицинских процедур, включая, например, стоматологию, так и частичное (ДМС с франшизой).

В коллективном страховании часто предусматриваются различные перечни услуг для разных уровней сотрудников. Например, в компании “Роснефть” полисы ДМС “Согаза” есть более чем у 270 тысяч работников. Предусмотрены 5 различных по перечню услуг программ.

По программам «Бизнес» и «VIP для взрослых и детей» (охватывают менеджмент от линейного до высшего и часть других сотрудников) помимо амбулаторного лечения полагаются стоматологические услуги, а в пакеты «Стандарт» и для работающих пенсионеров включено санаторно-курортное лечение.

Аналогичные программы действуют и в других крупных, а также во многих средних компаниях страны.

Виды добровольного медстрахования

Существуют разные классификации ДМС, приведем основные.

1 По отношению к системе обязательного медстрахования:

  • замещающее – используется вместо ОМС. В эту категорию попадает добровольное страхование людей, не участвующих в системе ОМС из-за высоких доходов, неофициально трудоустроенных или безработных, не вставших на учет в органах занятости и не получивших полис ОМС.
  • параллельное – позволяет получать медуслуги, не входящие в программу госгарантий системы ОМС. Это, например, многие стоматологические услуги, реабилитационные процедуры, санаторно-курортное лечение, приобретение лекарств и так далее.
  • расширенное – частично замещает (на более высоком уровне) услуги, оказываемые в рамках ОМС. Например, при госпитализации застрахованного определяют в платную палату с улучшенным питанием. Прийти к узкому специалисту можно не только в свою поликлинику, но и в один из нескольких указанных в полисе медцентров, причем прием ведется без очереди.

2 По форме оплаты получаемых в рамках ДМС услуг.

  • компенсационное ДМС – застрахованный сам оплачивает медицинские процедуры, а затем страховая компания оплачивает предоставленные чеки и другие платежные документы из медучреждений. Такая страховка часто практикуется для топ-менеджеров крупных компаний, у которых есть средства для самостоятельной оплаты, а уровень компенсационных платежей высок за счет существенных отчислений работодателя страховщику по договору ДМС.
  • возвратное ДМС – страхователь (работодатель) единовременно вносит оговоренную в полисе сумму, а затем при возникновении у работников страховых случаев средства берутся из нее, остатки за вычетом премии страховой компании по истечению срока могут быть возвращены страхователю. Сейчас такая схема практически не используется, поскольку страхователю она невыгодна.
  • невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов полностью не вычерпана, но страховые случаи имели место, возврата оставшихся средств не происходит. Это стандартное условие современных страховщиков. В нем заключена сама суть страхования – неравномерность выплаты страхователям при равных взносах за один и тот же продукт. Проще говоря, сегодня заплатил ты, завтра выплатят тебе.

Что входит в стандартные пакеты ДМС

Каждый страховой продукт имеет свой перечень лечебно-профилактических услуг. Отличия есть и у каждой страховой компании. Обычно выделяют четыре типа пакетов ДМС: базовый, расширенный, полный и пакет-конструктор.

Но это очень условные понятия, поскольку в каждый из пакетов могут входить разные типы услуг.

Поэтому правильнее будет перечислить медицинские манипуляции, которые в принципе допускаются договорами добровольного страхования.

Амбулаторное лечение

В первую очередь сюда входит прием терапевтом, а также врачами узких специальностей: кардиологом, пульмонологом, гастроэнтерологом, хирургом и так далее. В зависимости от стоимости полиса и содержания договора страхования прием может вестись в поликлиниках, больницах, медцентрах, лабораториях.

Также к этому разделу относятся диагностические процедуры, выполняемые в амбулаторных условиях – функциональная диагностика, МРТ, лучевая диагностика, полный анализ крови и так далее.

В перечень амбулаторной помощи могут быть включены профосмотры – предварительные и систематические.

Экстренная медпомощь

Эта услуга включает в себя:

  • вызов бригады скорой помощи в максимально короткий срок;
  • осмотр и оказание первой помощи при травмах и обострениях заболеваний;
  • проведение лабораторной диагностики без очереди и в кратчайший срок;
  • проведение всех необходимых манипуляций на месте (врачебные бригады, работающие по ДМС, обеспечиваются всем необходимым в первоочередном порядке);
  • срочная перевозка в стационар при наличии показаний к госпитализации.

Стационарное лечение

Решение о госпитализации принимает врач клиники, услуги которой входят в ДМС или доктор, представляющий страховую компанию.

В стационаре по полису ДМС могут предложить:

  • консультацию врача по профилю заболевания;
  • диагностику заболевания (все виды лабораторных анализов – клинические, биохимические, бактериологические, гормональные, серологические и др., а также функциональная диагностика (УЗИ, ЭКГ, ФКГ и прочие), рентген, томография.
  • хирургическое вмешательство (при необходимости);
  • физиотерапию;
  • медикаменты по профилю заболевания.

Объем помощи по каждому направлению определяется отдельно в каждом конкретном случае. Если больного «обычная» скорая помощь увезла в стационар, не охваченный полисом ДМС, при желании пациента и подходящем состоянии его здоровья возможна перевозка в другую больницу. Расходы на транспорт оплачивает страховая компания.

Источник: https://myrouble.ru/dms/

Добровольное медицинское страхование граждан – что это такое, виды и услуги ДМС

Застрахованные по дмс это

Добровольное медицинское страхование – страхование жизни и здоровья между гражданином и службой страхования на добровольной основе. Как правило, страховка включает в себя одну или несколько программ страхования.

Быстрый расчет страховки ОСАГО по 15 ведущим компаниям

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему – обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно!

Объектами страхования являются:

  • Денежные и иные расходы по восстановлению здоровья, реабилитации, санаторно-курортного лечения.
  • Доход, который был потерян во время болезни человека за весь период заболевания. При получении инвалидности доход также возмещается. Законодательство РФ ограничило только выплату на медицинские расходы и не более.

Субъектами страхования являются:

  • Отдельные граждане, которые решили в добровольном порядке застраховать свое здоровье.
  • Предприятия, в компетенцию которых входит, представлять интересы своих сотрудников.

Страхователями выступают:

  • Фирмы на юридической основе, имеющие право заниматься медицинской деятельностью (страхованием).

Страховые случаи

События, наступившие во время действия страхового договора.

С этого момента наступает страховой случай, который преследует возмещение денежных затрат, понесенных на лечение или реабилитацию.

Компенсация возможна только при условии, что наступивший случай был оговорен в договоре.

Возможность обратиться лицу в лечебные учреждения. Застрахованное лицо может прийти в любое лечебное учреждение, которое прописано в договоре.

Виды лечебной помощи Застрахованного лица

Амбулаторная помощь:

  • Прием специалистами в больницах, клиниках, медицинских лабораториях, в назначенное время, по возможности без очереди.
  • Увеличенный объем медицинской диагностики (МРТ, КТ, лучевая диагностика), исследование иммунных систем, лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, вирусологические, венерологические и т. д.).
  • Профилактика заболеваний, путем проведения предварительных, систематических медицинских осмотров.

Стационарная помощь:

  • Помощь в больницах осуществляется только при наличии показаний к госпитализации. Эту процедуру осуществляет врач общей практики или врач-эксперт страховой фирмы.
  • Консультация врача-специалиста.
  • Проведение медицинской диагностики.
  • Физиотерапевтическая и хирургическая помощь.
  • Медикаментозное лечение.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение:

  • Необходимость реабилитации определяется медицинским экспертом на основании выписки из медицинской карты.
  • Застрахованному лицу обеспечивается восстановительное лечение после перенесенного заболевания.
  • Оплачивается пребывание и медицинская помощь в реабилитации.
  • Лечебная физкультура, плавание, массаж, фитотерапия, иппотерапия, дельфинотерапия и т. д.
  • Лечение природными ресурсами (водные процедуры, грязевые ванны, климатотерапия).

Стоматологическая помощь:

Стоматологическое лечение в стоматологических организациях или у частного стоматолога с гарантией на все виды работ.

Экстренная помощь:

Оказание неотложной медицинской помощи.

Для каждой страховой фирмы характерен свой список видов медицинской помощи. В статье приведены лишь традиционные виды страхования.

  • острое течение заболевания;
  • обострение хронического заболевания;
  • травмы;
  • отравления;
  • экстренная помощь;
  • ведение и контроль беременности;
  • помощь при родах и др.

Договор медицинского страхования

Положение 1. Договор заключается на любой период, но не менее 1 месяца. Как, правило, средний период страхования составляет 12 месяцев.

Положение 2. Соглашение заключается только с юридическим лицом в письменной форме.

Положение 3. Если заключается коллективный договор, то численность страхующихся лиц не ограничено.

Положение 4. Соглашение между Страховщиком и Застрахованным оформляется по типу договора, который имеет юридическую силу.

Положение 5. В договоре обязательно прописывается застрахованное лицо, событие, которое влечет за собой страховую выплату, сумму выплаты и срок действия договора.

Перед заключением договора, страховая фирма может потребовать провести медицинский осмотр за счет страхующей фирмы, чтобы оценить фактическое состояние человека.

Что не является страховым случаем при ДМС

  1. Случаи, если они не входят в перечень событий, оговоренных программой страхования.

  2. Случаи, связанные с получением травм, в связи с употреблением алкогольной продукции, наркотиков, токсических веществ, препаратов, влияющих на психику застрахованного лица.
  3. Получение травм в результате совершения противоправных действий.

  4. Умышленное причинение вреда здоровью третьими лицами, в том числе доведение до самоубийства. Исключение – если застрахованное лицо было доведено до такого состояния незаконными деяниями.

  5. Денежная компенсация не выплачивается, когда:
    • лицо получило вред здоровью в случаях радиационного облучения;
    • лицо получило травмы во время боевых действий;
    • лицо получило вред во время чрезвычайных ситуаций.

Программа ДМС

ПДМС – это список услуг, предоставляемых фирмой страховщиком, где указывается сумма выплаты в случае наступления страхового случая, а также, перечнем лечебных пунктов и видов оказываемой помощи.

Программа предусматривает:

  • прохождение лечения в стационарных клиника и больницах;
  • услуги, оказываемые стоматологическим врачом;
  • оказание первой медицинской помощи;
  • лечение с помощью медикаментов.

Виды прикрепления к застрахованным лечебным учреждениям

  1. Фиксированное прикрепление. При таком прикреплении, больной может обращаться только в одну лечебную клинику, которая прописана в договоре.
  2. Сетевое прикрепление. При таком условии, больной может выбирать в каком лечебном учреждении ему можно проходить лечение, ограничивается лишь списком учреждений прописанных в страховом договоре.

Как застрахованное лицо может попасть в лечебное учреждение

  1. Прямой доступ. Застрахованное лицо может само прийти в поликлинику, и записаться на прием к врачу через регистратуру.
  2. Доступ через посредника. Застрахованный может через лечащего врача или круглосуточный пульт записаться на прием к врачу.

Правила страхования

  • Застраховаться может лицо от 0 до 90 лет. Страховые фирмы могут ограничить выдачу полисов лицам, если они достигли возраста 65 лет.
  • Невозможно застраховать людей, если они имеют психические отклонения. Больным СПИДом, инвалидам первой и второй группы, употребляющих наркотики, также откажут. Если лицо скроет эти данные, то договор считается недействительным.
  • Страхователь не вправе разглашать данные о здоровье третьим лицам.

Чем отличается обслуживание в ЛПУ через страховую компанию от сотрудничества с ЛПУ напрямую

Обслуживание в ЛПУ через страховую компанию предусматривает:

  • обслуживание застрахованного лица в различных лечебных учреждениях, предусмотренных договором;
  • в ЛПУ напрямую обслуживание ограничивается лишь одним медицинским учреждением;
  • предоставление услуги выезда на дому в праздничные и выходные дни;
  • в сотрудничестве же с ЛПУ напрямую выезд на дом возможен только в рабочие часы учреждения;
  • медицинские услуги ограничены лишь медицинскими показаниями;
  • в ЛПУ напрямую медицинские услуги ограничиваются предоставленными услугами одного ЛУ;

Льготы для юридических лиц

  • Налог на прибыль. Взносы страхователей по договорам добровольного страхования включаются в состав расходов на оплату труда при условии:
    • если работодатель указал в договоре ДС, что услуги предоставляются за его счет;
    • договор заключен с фирмой, которая имеет разрешение на медицинское страхование;
    • договор составлен непосредственно с работником;
    • заключения договора сроком на 1 год;
    • взносы по аннуитетным платежам не превышают 6% от размера зарплаты.
  • Страховые взносы. Взносы в ПФ, ФСС и другие фонды, суммы страховых платежей не подлежат обложению страховыми взносами при условии:
    • договор ДМС заключен не меньше чем на 1 год;
    • договор ДМС оплачивает финансовые расходы застрахованным лицам. НДС:
    • согласно Налоговому кодексу РФ статье 149, ежемесячные взносы на протяжения всего периода страхования не подлежат налогообложению.

Льготы для физических лиц:

  1. НДФЛ:
    • страховые взносы не облагаются НДФЛ, если работодатель оплачивает ежедневные взносы;
    • страховые выплаты также не подлежат налогообложению.
  1. Налоговые вычеты:
    • налогоплательщик имеет право на получение налоговых вычетов;
    • получить налоговые вычеты можно при условии, что ежемесячные платежи осуществлялись за счет застрахованного лица, а не работодателя.

Как выбрать страховую компанию

Для того чтобы выбрать подходящую страховую компанию именно вам, необходимо:

  1. Тщательно изучить все правила страхования организации.
  2. Проверить наличие разрешения, лицензии на осуществление предпринимательской деятельности.
  3. Обратить внимание на отрицательные отзывы и узнать причину, что именно не устроило застрахованного лица в данной организации.
  4. Изучить типовой договор оказания медицинских услуг.

Все познается в сравнении. Не следует заострять свое внимание на какой-то одной страховой компании, лучше проанализировать несколько, и лишь тогда выбрать подходящую.

Время действия полиса ДМС

Полис ДМС может быть выпущен на срок от одного месяца и до указанного в договоре срока, как правило – до одного года.

Виды полисов ДМС

  1. Коллективный. Создается группа людей для получения ДМС. Такой вид полюсов более распространен среди страховых фирм.
  2. Монопольный. Застрахованное лицо сначала покупает полис ДМС, а потом получает право на лечение.

  3. Полис ДМС от несчастного случая. Получение такого полюса гарантирует лишь оказание медицинской помощи, а не выплаты денежных средств.
  4. Долговременный полис.

    Такой полис получить достаточно трудно, так как перед тем, как его оформить лицо проходит тщательный медицинский осмотр.

Оформление полиса ДМС иностранными гражданами

Оформление полиса ДМС возможно не только гражданам РФ, но и приезжим из-за границы. Предоставление полиса возможно только при наличии у иностранного гражданина РВП.

Как получить полис ДМС

Для того чтобы стать обладателем необходимо:

  1. Прийти в страховую фирму лично.
  2. Написать заявление на получение полиса ДМС.
  3. Одним из условий получения полиса может стать прохождение медицинского осмотра, на основе которого и будет принято решение о выдаче полиса.

Что влияет на цену полиса ДМС

  1. Пол и возраст заявителя, расценки на детей и взрослых – разные.
  2. Состояние здоровья клиента, наличие хронических болезней, сопутствующих болезней, расположенность к заболеваниям, наследственность – все это может существенно повлиять на цену полиса.
  3. Сфера деятельности клиента.

    В зависимости от того присутствует ли риск для здоровья человека на его работе, будет зависеть и стоимость полиса. Чем больше риски, тем дороже стоимость полиса.

  4. Чем больше перечень услуг предоставит застрахованному лицу страховая компания, тем больше будет стоимость полиса.

  5. Чем больше количество лечебных клиник предоставляет страховая фирма для оздоровления, тем дороже будет полис.

ДМС используют всего 2% населения России и то в большинстве случаев при выезде за границу.

Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему – позвоните прямо сейчас:

Это быстро и бесплатно!

0,00, (оценок: 0) Загрузка…

Источник: https://profitdef.ru/strahovanie/dms/chto-takoe.html

Научим, как пользоваться ДМС и получить дорогое обслуживание бесплатно

Застрахованные по дмс это

Полис представляет собой либо бумажный бланк, либо пластиковую карту. Также он может существовать в электронном виде.

Чтобы начать пользоваться ДМС, нужны распечатка полиса и документ, удостоверяющий личность.

Как получить лечение бесплатно?

Полисы ДМС выдаются на разные виды программ, которые подразумевают:

  1. Базовое покрытие.
  2. Расширенное обслуживание.
  3. Программы люкс.

Как правило, в базовую страховку включается:

  • возможность консультации у высококлассных специалистов;
  • госпитализация;
  • вызов врача на дом;
  • скорая медицинская помощь;
  • обследования и анализы;
  • базовая стоматология, включая уход и отбеливание. Имплантация в базовое покрытие, как правило, не входит.

Базовое покрытие ДМС подразумевает под собой наступление непредвиденных страховых случаев.

Интересно, что беременность не является страховым случаем по типовым полисам. Но есть отдельный полис ДМС для беременных.

А ЭКО по ДМС вообще нонсенс, почему – читать здесь.

Поддержание хронически больных людей, которым на постоянной основе нужно дорогостоящее лечение, не подразумевается.

ДМС с включенной опцией “онкология” требует отдельного обсуждения.

К договору чаще всего прикладывается список медицинских центров и клиник, в которых застрахованное лицо может получать медпомощь.

В некоторых случаях прикрепление осуществляется к определенной клинике, в других – к сети мед учреждений. Кроме того, многие страховые компании обеспечивают работу круглосуточной бесплатной телефонной линии.

В последнем случае для того, чтобы получить медицинскую помощь по полису ДМС, необходимо позвонить диспетчеру, номер которого указан в договоре.
Если договор ДМС не под рукой, то телефон горячей линии можно найти на сайте страховой компании. Оператору будет нужен номер вашего полиса и номер паспорта.

Диспетчер по телефону не только ответит на вопрос, но и запишет вас на прием.

Иногда предварительный звонок бывает не нужен: при выдаче полиса вам сразу сообщают клинику, в которой будет происходить медицинское обслуживание. Вам достаточно иметь на руках полис и удостоверяющий личность документ, который вы предъявите в регистратуре.

Во всех ли клиниках есть обслуживание по ДМС?

Обслуживание по полису ДМС производится в клиниках, с которыми у страховой компании заключен договор. Это могут быть как государственные, так и частные клиники.

В муниципальных мед учреждениях многие труднодоступные процедуры будут оплачены за счет страховки и оказаны вам вне очереди.

О возможности получить массаж по ДМС подробно можно прочитать здесь.

Вы можете получить дорогостоящую процедуру как бесплатно, по полису ДМС, так и получить денежную компенсацию понесенных расходов на свой счет.

Если застрахованное лицо попадает в государственную больницу, с которой у страховой компанией заключен договор, либо данная госпитализация согласована со страховой компанией, то добровольная страховка покрывает стоимость платных обследований, дорогостоящих медикаментов.

Медицинская помощь в данном случае оказывается самыми высококвалифицированными врачами отделения. В страховку могут входить и расходы по транспортировке, либо репатриации больного.

Интересно, что полисы ДМС мигрантов (подробнее) существенно отличаются от полисов для граждан РФ. Отличаются и набором услуг и стоимостью. Поэтому для иностранных граждан подготовлена отдельная информация.

Если вам понадобилась медицинская помощь, процедура, которую не оказывают в клинике, с которой у страховой компании заключен договор, то такая ситуация также решаема.

Во всех подобных случаях надо обратиться в страховую компанию самостоятельно либо через представителя работодателя.

Сделать это обязательно до обращения за медицинскими услугами, а не после.

Например, человеку назначен врачом плазмофорез, который делают в платном отделении больницы. С этой больницей страховая компания может заключить договор либо оплатить понесенные застрахованным лицом расходы.

Данное обращение необходимо заранее согласовать.

В противном случае у страховой компании будут все основания данную услугу не оплачивать.

В случае ваших грамотных действий вы бесплатно получите услугу, которой вряд ли бы смогли воспользоваться самостоятельно: бесплатно по полису ОМС она не оказывается.

Оплачивая только плазмофорез из своего кармана, вы отдали бы за курс среднюю зарплату по региону.

Многие спрашивают, включена ли стоматология в ДМС – отдельная статья.

Что является страховым случаем?

Страховой случай для компании наступает в случае наступления острого, а также обострения хронического заболевания, травме и других внезапно наступивших обстоятельствах.

В зависимости от страховой программы пациенту может быть оказаны следующие виды медицинской помощи:

  • лечебная;
  • диагностическая;
  • реабилитационно-восстановительная;
  • диспансерная;
  • профилактическая;
  • фармацевтическая.

Что не относится к покрываемым событиям?

Вы не сможете воспользоваться полисом ДМС, если были пьяны!

Однако есть случаи, которые компании не относят к страховым. Перечислим основные ситуации, когда полис ДМС окажется бесполезным.

  1. Если застрахованное лицо сообщило неполные или недостоверные сведения относительно состояния здоровья, что повлияло на оценку страховщиком риска наступления страхового случая.
  2. Если больной получал мед услуги, которые ему не были назначены лечащим врачом, или, наоборот, не выполнял его предписаний. Либо не соблюдал больничный режим.
  3. Возмещению не подлежат обращения пациента в учреждения, с которыми у страховой компании нет заключенного договора, либо данное обращение не было согласовано.
  4. Не будет возмещено лечение травм либо патологических состояний, возникших в результате наркологического, токсикологического или алкогольного опьянения. В том числе при управлении транспортными средствами в подобном состоянии. Если вы доверите управление транспорта лицу, в таком состоянии находящемуся, то это также будет причиной отказа в оплате лечения.
  5. Не являются страховыми случаями травмы, полученные при управлении транспортным средством в состоянии утомления, ухудшения внимания из-за приема лекарственных средств.

Обзор всех статей о ДМС для физических лиц можно посмотреть здесь.

Не оплачивается в рамках ДМС лечение состояний, возникших вследствие:

  • противоправных действий;
  • суицидальных действий;
  • ядерного взрыва и действия радиации;
  • военных действий, бунтов, природных катаклизмов, прочих форс мажорных обстоятельств.

Также страховые компании не оплачивают состояния, наступившие за пределами срока действия страховки.

Исключением являются ситуации, когда человеку понадобилась срочная госпитализация, начало которой относится к периоду действия страховки, а окончание выходит за этот срок.

Иногда вопрос о том, относится к ли событие к страховому случаю или нет, требует экспертного разрешения.

На первом этапе подобные споры решают специалисты компании. В случае несогласия с их мнением вопрос может быть решен в судебном порядке.

Советы, как воспользоваться полисом

Если работодатель обеспечил полисом добровольного медицинского страхования, то для получения от него максимальной пользы, следует:

  1. Выяснить, прикреплены ли вы договором к одной клинике либо к сети мед учреждений.
  2. Уточнить на сайте страховщика либо у представителя работодателя, в каких случаях нужно записываться на прием через “колл”-центр страховой компании, а в каких – обращаться в напрямую в поликлинику.
  3. Если вам назначено лечение либо диагностика, которого нет в закрепленном договоре мед учреждении, то прежде чем его получать, согласуйте ситуацию со страховой компанией. В случае назначения врача, страховая компания не сможет вам отказать, даже если это потребует с ее стороны отхода от привычных схем оказания медпомощи.
  4. Получая амбулаторное либо диспансерное лечение, соблюдайте назначения врача, не нарушайте установленный в мед учреждении режим.

При соблюдении этих советов полис ДМС даст вам возможность получать более качественную медицинскую помощь в отличие от обычного полиса обязательного медицинского страхования. (Статью – сравнение ОМС и ДМС можно почитать на сайте). А также поможет сэкономить круглую сумму на лечении.

И, возможно, покроет дорогостоящее лечение, на которое самостоятельно вы бы вряд ли решились.

Все плюсы и минусы использования ДМС читать здесь.

О том, как получить налоговый вычет – здесь.

Источник: https://strahovoi.expert/lichnoe-strahovanie/dms/kak-polzovatsya.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.